고위기청소년 집중심리클리닉 대상자 의뢰서

의뢰처	기관명		담당자
	주 소
	사무실tel)		핸드폰

대상자	성 명		성 별		남 ․ 여
	생년월일		나 이
	집 주소
	부모 연락처		대상자 연락처
	학 교		학년, 반		학년 반
	이전상담 경험 확인				유 무
	어디서
	언제	년 월 일 - 년 월 일
	이전상담 이유
	고위기청소년집중심리 클리닉 의뢰 사유
	원하는 상담방법	청소년상담복지센터 내방상담 ☐		청소년동반자 찾아가는 상담 ☐
보호자 동 의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 고위기청소년 집중심리클리닉 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 기관장 : (서명)

※개인정보보호법(개정 2014.3.24, 법률 제12504호)에 의거, 개인정보를 수집·이용·제공함에 있어 상담관리     및 개인정보 수집에 동의합니다.( )