위기 스크리닝 척도

다음 질문에 대해 예, 아니오, 미확인을 체크해주시고,

예라고 답할 경우 추가질문에 답해주십시오.

● 내담자 이름 : (               )

영역	내용	예	아니오	미확인
개인 영역	1. 자아개념(외모문제, 능력 등 자신에 대한 가치감)이 낮다.
	2. 우울해하고 목표의식이 없다.
	3. 불안하고 두려움이 많다.
	4. 정신건강(알콜, 약물흡입-부탄 및 본드, 정신질환)에 문제가 있다.
	5. 지능이 낮다.
	6. 술, 담배를 자주한다.
	7. 연령에 맞지 않는 성적 관심이나 성관계를 맺고 있 다.
가정 영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. ** 예로 응답한 경우: 부모간( ) 부모와 청소년( ) 형제와 청소년( ) 기타( )
	2. 부모가 별거 중이거나 이혼했다. **누구와 함께 살고 있나요? 아버지( ) 어머니( ) 조부모( ) 기타( )
	3. 가출이나 비행친구들과 어울리는 등 형제에게 비행 문제가 있다.
	4. 부모 중 형 집행을 선고받은 적 있다.
	5. 부모에게 정신건강(알콜, 약물, 정신질환) 문제가 있 다.
	6. 가정에 경제적인 문제(채무, 빈곤, 실직)가 있다.
	7. 가족이 정서적, 사회적으로 고립되어 있다.
또래 및 학교영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄)을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구 중에 일진회 혹은 폭력 써클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친한 친구 중에 성매매를 하고 있는 친구가 있다.
	4. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	5. 학교 선생님과 사이가 좋지 않다.
	6. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	7. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.
지역사회 영역	1. 주거환경이 비위생적이고 위험하다.
	2. 지역사회에서 청소년에게 필요한 사회적/경제적 지원을 제공하기 어렵다.
	3. 이웃이나 지역사회에 폭력성이 만연해 있다.

	내용	예	아니오	미확인
가출	1. 이전에 가출을 한 적이 있다. ** 있다면, 몇 번 정도인가? ( 회)
	2. 현재 가출한 상태이다. ** 그렇다면, 가출한지 얼마나 되었나? ( 일)
	3. 가출한 후 일시보호시설을 이용한 적이 있다. ** 있다면, 몇 번 정도인가? ( 회)
	4. 가출후 경험한 내용은 어떤 것인가? 구걸( ) 절도( ) 강도( ) 폭력( ) 성관계( ) 윤락행위( ) 약물( ) 기타( )
약물 사용	1. 최근 2개월 이내에 술, 담배를 주 3회 이상 자주 하는 편이다.
	2. 최근 2개월 이내에 가스, 본드를 불어본 적이 있다. ** 있다면, 몇 번 정도인가요? ( 회)
신체적, 성적 학대	1. 최근 2개월 이내에 학대받은 경험이 있다. ** 있다면, 누구로부터 학대를 받았나요? ( ) 몇 살 때부터 학대를 받았나요? ( 세) 얼마나 자주 학대를 받았나요? ( 회) 어떤 방법으로 학대를 받았나요? ( )
	2. 학대로 인해 입원한 적이 있다. ** 있다면 언제였나요? ( 세) 지금까지 학대로 인해 몇 번 정도 입원했나요? ( 회) 주로 누구로부터 학대를 받아 입원했나요? ( )
학업 중단	1. 학교를 그만두었다. ** 그렇다면, 언제 그만두었나요? ( ) 그만둔 이유는 무엇인가요? ( )
	지금 검정고시를 준비하고 있나요?
성매매	1. 성매매사이트에 접속한 적이 있다.
	2. 성매매를 한 적이 있다. ** 있다면, 언제부터 했나요? ( 세) 지금까지 몇 번 정도 했나요? ( 회) 어떤 경로를 통해 하나요? ( ) 어떤 목적으로 하나요? ( )

	내용	예	아니오	미확인
인터넷 중독	1. 인터넷사용시간: 접속회수( 회/1일) 1회 접속 평균시간 ( 시간)
	2. 인터넷 때문에 밤을 샌 적이 있다.
	3. 인터넷사용으로 인해, 수업시간에 자주 존다.
	4. 항상 인터넷에 대해 하는 것을 생각한다.
	5. 인터넷사용으로 인해 가족이나 선생님들과 갈등 을 일으키고 있다.
범법 행위	1. 가게가 다른 사람에게서 물건을 훔친 적이 있다.
	2. 삥뜯기, 아리랑치기 등 타인의 돈을 갈취한 적이 있다.
	3. 현재 진행중인 사법문제가 있다. ** 있다면, 어떤 문제였나요? ( ) 처리결과가 어떻게 되었나요? ( )
자살	1. 자살계획을 구체적으로 세운 적이 있다.
	2. 이전에 자살시도를 한 적이 있다. ** 있었다면, 몇 번 정도를 시도했나요? ( 회) 어떤 방법으로 자살시도를 했나요?( )
	3. 가족이나 친척, 친구 중에 자살을 한 사람이 있 다. ** 있다면, 누구였나요? ( )
	4. 최근 2개월 이내에 자살사이트에 접속한 적이 있 다.
PTSD	1. 사고, 화재, 재해나 재난, 강도, 폭행 등과 같은 충격적인 사건을 직접 경험한 적이 있다. ** 있다면, 언제였나요? ( ) 어떤 일이 있었나요? ( )
	2. 그 충격적인 사건으로 인해 아직까지도 악몽을 꾸거나 자꾸만 머리속에 괴로운 기억이 떠오르 거나, 그 사건과 관련된 장소나 물건을 피하려고 애쓴다. ** 그 일로 인해 영향을 받은 점은 무엇인가요? ( )